Diagnóticos y Tratamientos Avanzados
Diatros Clínica de Atención a la Mujer
Diatros Clínica de Atención a la Mujer
Un caso de infección por el virus zika (ZIKV) con viremia prolongada en la madre y con daño cerebral de avance rápido pero difícil de detectar en el feto, puede apuntar a nuevos cambios en la forma en que los médicos debieran atender a mujeres embarazadas que han contraído esta enfermedad, según un breve estudio publicado en versión electrónica el 30 de marzo en el New England Journal of Medicine.
Los investigadores descubrieron que el periodo de latencia entre la infección fetal por ZIKV y la aparición de cambios visibles en la ecografía (US) puede ser prolongado, y que podría ser necesaria una prueba de imágenes por resonancia magnética (RM) del cerebro fetal para detectar estos cambios. Además, las pruebas de RNA de ZIKV en mujeres embarazadas podrían ser recomendables durante más tiempo que el actualmente recomendado, señalan en su artículo la Dra. Rita W. Driggers, del Departamento de Ginecología y Obstetricia, División de Medicina Fetal, Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, y sus colaboradores. La viremia persistente por ZIKV en una mujer embarazada podría señalar infección placentaria o fetal persistente.
La madre de 33 años de edad del estudio al parecer contrajo ZIKV durante la 11ª semana de la gestación mientras tomaba vacaciones en México, Guatemala y Belice. Ella y su esposo enfermaron y presentaron dolor ocular, mialgias, fiebre leve y exantema. Los síntomas se resolvieron al cabo de una semana.
El análisis serológico de la madre cuatro semanas más tarde fue positivo para inmunoglobulina G e inmunoglobulina M anti-ZIKV, lo que indicó una infección aguda o reciente por ZIKV. El análisis serológico también descartó infección por el virus de chikungunya y la paciente previamente se había vacunado contra la encefalitis transmitida por garrapatas y contra la fiebre amarilla.
Para las 16 semanas de gestación una prueba anidada de reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) y una prueba confirmatoria mediante PCR en tiempo real , cuantitativa específica para ZIKV, identificaron las cepas epidémicas centroamericanas del virus Zika. La División de Enfermedades Transmitidas por Vectores de los Centers for Disease Control and Prevention confirmó la infección activa a las 17 semanas de gestación.
La ecografía fetal a las 13, 16 y 17 semanas demostró que no había microcefalia (perímetro occipitofrontal inferior al tercer percentil para la edad gestacional y género sexual) o calcificaciones intracraneales. Después de confirmar ZIKV en la madre, se llevó a cabo la valoración adicional del feto.
La ecografía a las 19 semanas demostró una anatomía intracraneal anormal. Los autores señalan: "El manto cerebral tenía aspecto delgado, con un aumento de los espacios extra axiales. Ambas astas frontales estaban aumentadas de tamaño con material heterogéneo, predominantemente ecógeno, presente en el asta frontal y el cuerpo del ventrículo lateral izquierdo, un hallazgo que planteó la inquietud en torno a una hemorragia intraventricular. La dilatación y el desplazamiento ascendente del tercer ventrículo, la dilatación de las astas frontales de los ventrículos laterales, los bordes internos cóncavos de los ventrículos laterales y la falta de septum pellucidum cavum (ventrículo del tabique) señalaron la agenesia del cuerpo calloso. No se observaron calcificaciones parenquimatosas". El espesor del manto cortical en las regiones frontales fue de 1,4 mm en el feto con ZIKV en comparación con 8 mm en un feto normal con una edad gestacional de 20 semanas.
Entre las semanas 16 y 20, el perímetro cefálico fetal en la ecografía disminuyó desde el percentil 47 hasta el percentil 24 en el feto infectado por ZIKV.La RM fetal en la semana 20 añadió más datos a esta imagen desfavorable, los cuales consistieron en atrofia cerebral difusa, más grave en los lóbulos frontal y parietal, falta de un patrón normal de laminación del manto cerebral; cuerpo calloso acortado, disminución del cavum septum pellucidum; crecimiento de los ventrículos laterales y el tercer ventrículo; y prominencia del plexo coroideo sin hemorragia.
La madre optó por terminar el embarazo a las 21 semanas de gestación. El análisis microscópico post mortem demostró apoptosis de las neuronas posmigratorias con diferenciación intermedia en la neocorteza y mineralización inicial focalmente asociada a las neuronas apoptósicas. Las neuronas bien diferenciadas en otras zonas del cerebro estaban relativamente ilesas.
La atrofia en la zona subventricular y la sustancia blanca, con pérdida considerable de los axones e infiltración de macrófagos, se correlacionó con la atrofia observada en las imágenes prenatales.
La carga viral de ZIKV fue máxima en el cerebro fetal, pero también fue considerable en la placenta, las membranas fetales y el cordón umbilical. Se identificaron bajas concentraciones de RNA de ZIKV en músculo fetal, hígado, pulmón y bazo, lo mismo que en el líquido amniótico obtenido al momento del aborto (con cargas virales bajas). El RNA de ZIKV con una carga viral baja también se identificó en suero materno obtenido el día previo al aborto. La viremia de Zika desapareció del suero materno, monocitos, saliva y orina hacia los 11 días después de la terminación del embarazo.
Las muestras del cerebro fetal pudieron transmitir ZIKV in vitro a células de un linaje celular de neuroblastoma humano, según se demostró por un aumento del RNA de ZIKV en la PCR en tiempo real. El sobrenadante del experimento generó un genoma de ZIKV completo, secuenciado en el día 5 después de la inoculación.
Los autores señalan que la viremia de ZIKV suele durar menos de una semana tras la infección, por lo cual no se recomiendan las pruebas de RNA de ZIKV en mujeres embarazadas después de la primera semana de iniciados los síntomas. Sospechan que la viremia de ZIKV persistente en esta paciente fue en realidad resultado de la replicación viral en el feto o la placenta.
Señalan en su artículo: "Por consiguiente, además del diagnóstico actual de ZIKV, el empleo de métodos de RT-PCR cuantitativa puede ser un abordaje diagnóstico potencial para las infecciones placentarias o fetales persistentes en mujeres embarazadas. Notablemente, en esta paciente las concentraciones de RNA de ZIKV fueron un poco más altas en el suero materno que en el líquido amniótico".
La reducción del perímetro cefálico fetal desde el percentil 47 hasta el percentil 24 en las imágenes ecográficas secuenciales obtenidas entre las semanas 16 y 20 de la gestación, parece indicar una reducción considerable de la velocidad de crecimiento del cerebro durante este periodo, después de la infección manifiesta en la semana 11. Los autores sospechan que esto tarde o temprano cumplirá los criterios para el diagnóstico de microcefalia.
El retraso entre la infección del cerebro fetal y la microcefalia detectable en la ecografía es un hallazgo de que los médicos deben tener mucha cautela en depender de estudios ecográficos para descartar daño fetal en los embarazos de mujeres que han resultado positivas para ZIKV.
Los autores advierten: "Los estudios ecográficos negativos durante este periodo serían falsamente tranquilizadores y podrían retrasar toma de decisiones delicadas y sensibles al tiempo".
La Dra. Driggers y sus colaboradores recomendaron a los médicos considerar las determinaciones ecográficas en serie del perímetro cefálico fetal y la resonancia magnética del cerebro fetal, para una mejor resolución de los tejidos blandos que ayude a detectar anomalías en el cerebro fetal en desarrollo.
En un análisis del virus de zika también publicado en versión electrónica el 30 de marzo en el New England Journal of Medicine, el Dr. Lyle R. Petersen y sus colaboradores de los Centers for Disease Control and Prevention, señalan: "La microcefalia puede ocurrir como resultado de una alteración de la secuencia del cerebro fetal, un proceso en el cual, después del desarrollo relativamente normal del cerebro en las primeras etapas del embarazo, colapsa el cráneo fetal tras la destrucción del tejido cerebral fetal. A pesar de que en reportes de casos previos de infección materna que condujeron a alteración de la secuencia del desarrollo del cerebro fetal no incluyen información sobre la sincronía de la infección materna, existe alguna evidencia de que este daño puede ocurrir en una etapa tardía durante el segundo trimestre e incluso en las primeras etapas del tercer trimestre".
El Dr. Petersen y sus colaboradores comentan que la ecografía no es un método muy sensible para detectar microcefalia, pero que los hallazgos ecográficos relacionados con la infección por ZIKV comprenden " falta de cuerpo calloso, hidranencefalia, calcificaciones cerebrales, dilatación ventricular, atrofia del cerebro, circunvoluciones anormales, hidropesía fetal, anhidramnios y retraso del crecimiento intrauterino".
Los investigadores también pronostican, con base en la experiencia reciente con el virus de chikungunya en el continente americano, que cabe esperar que se presenten millones de infecciones por ZIKV en los próximos meses, así como "cifras considerables de lactantes con microcefalia y otros desenlaces adversos del embarazo".
Última Actualización: 16 de marzo de 2025